医療過誤に画期的な対策 診断報告書を要約して患者に交付

東京慈恵会医大付属病院(丸毛啓史院長、1075床)は画像診断部、内視鏡部、病理部が作成した診断報告書を要約し、原則として全ての患者に交付することを決め、2018年 4月から実施に踏み切った。画像や病理検査で患者のがんが見つかっていながら医師間の連絡不十分のため放置されるという医療ミス事件が続いたことからの対応だが、思い切った改善策は全国の病院の注目を浴びそうだ。

  • 画像は慈恵医大柏病院(Wikimedia commonsより、Waka77さん撮影)
画像は慈恵医大柏病院(Wikimedia commonsより、Waka77さん撮影)

肺がんの発見が遅れた

一番のきっかけは、肝臓病で同病院に通院していた70歳の男性患者が貧血で、15年10月夜、救急入院してきたこと。CT検査で肺に異常が見つかり、当直医は診断報告書に記載した。しかし、翌日から担当した肝臓病チームは画像は見たものの診断報告書は読まず、患者は退院後も 1年間通院したが気づかれないままだった。16年10月に再入院した時に撮影したCT検査で肺がんが確認、手遅れで17年 2月に亡くなった。

この患者は05年に妻を別の病院の医療事故でなくしていた。それ以後、被害者団体である「医療過誤原告の会」の役員として、医療事故を無くす活動を続けていただけに、大きな話題になった。また、遺族や原告の会は再発防止を強く求めていた。

同病院ではこのケースの他に 5例の見逃し例があった。外部委員も含めた診療情報共有改善検討委員会が調査分析を進め、17年 6月、委員会は報告書のコピーを患者に交付するなどの対策を答申していた。

同病院では18年 1月から電子カルテを導入したこともあり、患者に分かりやすく表現した患者用診断報告書を主治医が患者に交付する機能を加えた。また、こうした運用のための職員も配置した。

(医療ジャーナリスト・田辺功)

出典:JCASTニュース

出産後死亡 仙台の医院に賠償求め遺族 /宮城

昨年8月に仙台市内で30代の女性が出産後に死亡したのは医療ミスだったとして、女性の夫と長女=東京都在住=が9日、産婦人科医院「桜ヒルズウィメンズクリニック」(仙台市青葉区桜ケ丘)と男性院長を相手に約1億1300万円の損害賠償を求めて仙台地裁に提訴した。

訴状によると、女性は昨年8月9日午後5時20分ごろ、通院していた同クリニックで女児を出産。直後に子宮の内膜面が外側に反転する子宮内反の状態になり、担当医の男性院長が処置をしたが頭痛や吐き気などの症状が続いた。

女性に付き添っていた内科医でもある妹が「様子がおかしいので大学病院に送ってほしい」と訴えたが、男性院長は「大丈夫。こちらで診る」と搬送を断った。その後、女性は妹が呼んだ救急車で大学病院に搬送されたが、同日午後10時半ごろ、羊水塞栓(そくせん)症などによる呼吸不全と急性循環不全により死亡した。

9日に記者会見した原告代理人の坂野智憲弁護士は「クリニックには十分な設備がなく適切な治療は不可能だった。容体悪化後、すぐに高度医療機関に移送すべきだった」と指摘した。一方、同クリニックは取材に対し「コメントできない」としている。【早川夏穂】

出典:毎日新聞

横手病院の患者死亡訴訟、遺族側が控訴

下腹部の痛みを訴えて秋田県横手市立横手病院を受診した40代女性が死亡したのは医療ミスが原因だとして、遺族が市に約1億900万円の損害賠償を求めた訴訟で、遺族は12日、請求を棄却した秋田地裁判決を不服として仙台高裁秋田支部に控訴した。地裁判決は、医師の対応は当時の治療基準範囲内だったとして、過失を否定した。

出典:河北新報

2017年10-12月、医療事故での患者死亡は71件

昨年(2017年)10-12月に報告された医療事故は983件、ヒヤリ・ハット事例は7250件となった。医療事故のうち7.2%・71件では患者が死亡しており、10.7%・105件では死亡こそしなかったものの、障害が残る可能性が高い—。

こういった状況が、日本医療機能評価機構が3月30日に公表した「医療事故情報収集等事業」の第52回報告書から明らかになりました(機構のサイトはこちら)(2017年7-9月の状況はこちら)。

また報告書では、(1)集中治療部門のシステム関連(2)腎機能が低下した患者への薬剤投与量(3)開放式のドレーン・チューブの体内への迷入―に関連する医療事故を詳細に分析しています。

2017年10-12月、医療事故の7.2%、71件で患者が死亡

昨年(2017年)10-12月に報告された医療事故983件を、事故の程度別に見ると、「死亡」が71件(事故事例の7.2%)、「障害残存の可能性が高い」が105件(同10.7%)、「障害残存の可能性が低い」が263件(同26.8%)、「障害残存の可能性なし」が271件(同27.6%)などとなっています。「障害残存の可能性が高い」事故が、前3か月と比べて増加しており、重大な事故が増えている可能性が伺えます。

医療事故の概要を見ると、最も多いのは「療養上の世話」で420件(同42.7%)、次いで「治療・処置」248件(同25.2%)、「薬剤」80件(同8.1%)、「ドレーン・チューブ」74件(同7.5%)などと続いています。

2017年10-12月に報告された医療事故の概要
2017年10-12月に報告された医療事故の概要

幅広い場面でヒヤリ・ハット事例が発生、院内チェック体制の確認を

ヒヤリ・ハット事例に目を移すと、昨年(2017)年10-12月の報告件数は7250件でした。

概要を見ると、「薬剤」関連の事例が最も多く2656件(ヒヤリ・ハット事例全体の36.6%)、次いで「療養上の世話」1212件(同16.7%)、「ドレーン・チューブ」1070件(同14.8%)などとなっています。薬剤関連事例が減少し、他の場面でもヒヤリ・ハット事例が増加していることから、「より広範な分野」において院内のチェック体制を再確認(ダブルチェック、トリプルチェックなど)する必要性が高まっていると言えます。

ヒヤリ・ハット事例のうち4322件についての影響度を見ると、「軽微な処置・治療が必要、もしくは処置・治療が不要と考えられる」事例が96.0%とほとんどを占めていますが、「濃厚な処置・治療が必要と考えられる」ケースも3.3%・142件(前3か月に比べて0.7ポイント増加)、「死亡・重篤な状況に至ったと考えられる」も0.7%・30件(同0.2ポイント減少)あります。レアケースではありますが、一歩間違えば重大な影響の出る可能性がある事例が生じていることから、院内のチェック体制の重要性を再確認する必要性は全医療機関にあると言うべきでしょう。

2017年10-12月に報告されたヒヤリ・ハット事例の概要
2017年10-12月に報告されたヒヤリ・ハット事例の概要

ここで留意しなければならないのは、「個人が気を付ける」ことだけでは事故やヒヤリ・ハットの防止が困難という点です。医療従事者は多忙であり、「複数人でチェックする」「ミスに気付きやすい仕組みを考慮する」「定められたルールを確実に遵守する風土を作り上げる」など、医療機関全体で対策を講じることが重要です。

薬剤関連指示等の多いICU等、システムを使いやすくする工夫なども必要

報告書では毎回テーマを絞り、医療事故の再発防止に向けた詳細な分析も行っています。今回は、(1)集中治療部門のシステム関連(2)腎機能が低下した患者への薬剤投与量(3)開放式のドレーン・チューブの体内への迷入―の3テーマについて、詳細な分析が行われました。

まず(1)の「集中治療部門のシステム」に関連する医療事故事例は、2013年1月から昨年(2017年)12月までに16件報告されています。うち15件は「薬剤」に、1件は「輸血」に関連するものです。

また医療事故16件のうち4件は「重症系システムの操作・端末画面に関連」する事例で、12件は「基幹システムと重症系システムの連携」に関連事例でした。このうち前者4件は、すべて薬剤に関連するものです。ICUなどでは1日ごとに薬剤関連指示が出されることが多く、「前日の指示から当日の指示を転記する際に、一括で転記し、投与期間や投与量の選択を誤った」ケースなどが報告されています。

ICU等において生じた薬剤関連事故における薬剤の一覧
ICU等において生じた薬剤関連事故における薬剤の一覧

報告書では、▼重症系システムを使用する医師、看護師、薬剤師がどのようなシステムであるか理解する▼職種ごとに必要な情報を整理して画面上でその情報が見やすく表示されるような工夫をする▼オーダに関しては、基幹システムと重症系システムの初期設定値を統一させることは難しいが、薬剤マスタを可能な限り一致させる―などの対策をとってはどうかと提案しています。

医師の知識不足、薬剤師の確認不足などで腎機能低下患者に過剰な薬剤投与事例も発生

また(2)の「腎機能が低下した患者への薬剤投与量」に関連する医療事故事例は、2012年1月から昨年(2017年)12月までに10件報告されており、▼新規処方7件▼継続処方2件▼持参薬から院内採用薬への変更1件―、また▼外来6件▼入院中4件―という内訳です。

関連する薬剤としては、▼バルトレックス錠500(抗ウイルス化学療法剤):3件▼バラシクロビル錠500mg(同):1件▼リリカカプセル(疼痛治療剤):1件▼リリカ(同):1件▼シベノール錠100mg(不整脈治療剤):1件▼ピルシカイニド塩酸塩カプセル(同):1件▼エディロールカプセル0.75μg(骨粗鬆症治療剤):1件▼クラビット錠500mg(広範囲経口抗菌製剤):1件―となっています。

腎機能が低下した患者に、誤って過剰量を投与してしまった薬剤の一覧
腎機能が低下した患者に、誤って過剰量を投与してしまった薬剤の一覧

ここで、上記薬剤を投与した医師のうち7割は「患者の腎機能」を認識しており、また10例中8例では薬剤師から医師への疑義照会が行われていませんでした。腎機能が低下すれば、薬剤排泄が不十分となるため、適切な用量を処方する必要があります。また薬剤によっては、この点を明確にし、添付文書に記載されているものものあります。なぜ「腎機能低下を認識」しながら、適切な用量設定が行われなかったのでしょう。

この点、事例を詳しく分析すると、処方医において「薬剤に対する知識不足」、薬剤師において「検査結果や患者状態の確認不足」、システムにおいて「透析患者であることが確認できない」など、さまざまな問題があることが浮かび上がってきています。医師が「当該患者は腎機能が低下している」と把握していても、「薬剤の用量を変更する必要がある」と知らなければ通常用量でオーダを出してしまいます。オーダを受けた薬剤師は、患者の状態を確認しなければ「腎機能が低下しており、用量を調整する必要がある」と気づけず、医師への疑義照会が行われることもありません。

こうした点を「コミュニケーション不足」と一言で片づけてしまうことは簡単ですが、それでは根本的な解決は難しいでしょう。院内のシステム改善(薬剤師が患者状態を確認できるようにする)など、医療従事者がミスをしてもカバーできる体制を構築していく必要があるのではないでしょうか。

 

出典:メディ・ウォッチ

 

診断ミス認め賠償命令=山口の病院、遺族が逆転勝訴

山口県立総合医療センター(同県防府市)で診察を受け、帰宅後に死亡した男性=当時(69)=の遺族が医師の診断ミスがあったとして、運営する県立病院機構に約6200万円の損害賠償を求めた訴訟の控訴審判決が16日、広島高裁であった。野々上友之裁判長(三木昌之裁判長代読)は医師のミスを認め、遺族の請求を棄却した一審山口地裁判決を破棄。機構に約3200万円の損害賠償を命じた。
判決によると、男性は2011年11月7日、腰や背中の痛みを訴え同センターを受診。医師に「緊急性はない」と診断され帰宅した。同日夜、腹部大動脈瘤(りゅう)破裂のため心肺停止状態で搬送され、8日未明に死亡が確認された。
野々上裁判長は「医師は腰背部の痛みについて特に掘り下げた診察をしなかった」と指摘。「腹部大動脈瘤の破裂を疑い、コンピューター断層撮影(CT)を実施すべきだった」と過失を認めた。(2018/02/16-19:13)

出典:JIJI.COM

医師が勘違い、胃を全摘出 高知医療センター

高知医療センター(高知市池)は19日、昨年末に手術した県内在住の50代の女性に対する食道がん手術で、医師が誤って胃の血管を切る事故があったと、県・高知市病院企業団議会で報告した。女性は事故のために胃をすべて摘出した。センターは女性に謝罪し、賠償金を支払う方針。

センターによると、女性はがんの患部がある食道と胃の一部を取り除く手術を受けた。手術は5人の医師が担当したが、医師の1人が「胃をすべて摘出する手術」と勘違いし、胃の一部を残すのに必要な血管を誤って切断した。医師らはすぐにミスに気づいたが、胃はすべて摘出しないといけない状態になった。女性は現在は退院し、自宅で療養中だという。

センターによると、手術を担当した医師らに懲戒処分はなく、口頭で注意したという。(森岡みづほ)

出典:朝日新聞DEGITAL

医療事故で女児寝たきり=市立医療センター、チューブ誤挿入-大阪

大阪市は14日、市立総合医療センターで昨年9月、心臓手術後の生後2カ月の女児に対し、気管に入れるべきチューブを誤って食道に入れ、女児が約30分間心肺停止となる事故があったと発表した。女児は現在も寝たきりの状態で、低酸素性脳症で身体障害が残る可能性があるという。

センターによると、女児には生まれつきの心臓病があり、昨年9月19日に手術を受けた。容体が回復してきたため、同22日、担当の男性医師2人が、気管に空気を送るためのチューブを外した。しかし、血中の酸素濃度が低く、再度チューブを差し込もうとした際、誤って食道に入った。
女児が心肺停止状態になり、医師が人工心肺装置を付けようと胸を切開し、ミスに気付いたという。(2018/02/14-13:40)

出典:JIJI.COM

医療ミス 10倍のモルヒネ投与の女性死亡 茨城

水戸市の水戸済生会総合病院で、拡張型心筋症の手術を受けた茨城県内の女性患者(69)が10倍の量の痛み止め薬を投与され、その後死亡していたことが28日、病院への取材で分かった。病院は医療ミスと認めて遺族に謝罪し、調査委員会を設置して調べる方針。

病院によると、女性は9月1日に入院し、14日に手術を受けた。看護師がその際、痛み止めの塩酸モルヒネを2・5ミリグラム投与するはずが、10倍の25ミリグラム投与したという。女性は意識不明の重体となり、26日に呼吸不全で死亡した。【加藤栄】

出典:毎日新聞

医療事故 薬誤投与で80代女性患者死亡 青森市民病院

青森市民病院(青森市勝田1)は26日、20代の女性看護師が、入院していた80代の女性患者に別の患者の薬を誤って服用させる医療事故があったと発表した。女性患者は20日後に心不全で死亡した。看護師が投薬に関する院内マニュアルにある患者の名前の確認を怠り、低血圧症の女性患者に血圧を下げる薬を飲ませたという。

投薬ミスと死亡との因果関係について病院は「誤投薬が症状の悪化を招いた。(死亡の)主たる要因の一つ」と説明した。

病院によると、女性患者はうっ血性心不全や慢性腎不全などのため入院していた。9月24日、看護師から高血圧患者の薬を誤って手渡され、服薬後に血圧低下など症状が悪化。10月14日に死亡した。各患者の薬が入った容器にはそれぞれの名前が記されているが、看護師は確認していなかった。

遠藤正章院長は「患者やご遺族にご迷惑をおかけしてしまい申し訳ない」と謝罪した。【岩崎歩】

出典:毎日新聞

手術後死亡、慰謝料支払い 岡崎市民病院、医療過誤訴訟で

愛知県岡崎市は23日、直腸が肛門から出る「直腸脱」の手術を市民病院で受け、翌日に死亡した同市の60代女性に対し、事前に同意を得ていたのとは別の方法で手術したとして、遺族に慰謝料など約2400万円を支払う方針を明らかにした。

市によると、女性は平成28年1月、約10センチの直腸脱が見つかり、体外に出た部分を切らずに戻す手術法に同意し、3月に手術を受けた。しかし手術中に出ている部分が約20センチあることが分かり、担当した医師らは機械で切除する方法に変更。その際、来院していた家族らの許可を得なかったという。

女性は手術後に腹痛を訴え、翌日未明に死亡。死因は腸に空いた穴から便が入ったことによる腹膜炎で、切除部の縫合が不十分だったとみられる。

記者会見した木村次郎院長は「手術に明らかなミスはなかったが、術後に検査していれば異常に気付いたかもしれない」と述べた。

出典:産経WEST