2018年11月までに1200件の医療事故、72.8%で院内調査が完了―日本医療安全調査機構

 今年(2018年)11月に医療事故調査・支援センター(以下、センター)に報告された医療事故は31件。医療事故調査制度発足から累計1200件の医療事故が報告され、うち72.8%の874件で院内調査が完了するなど、医療機関の調査スピードがますます向上している。ただし一般国民は、本制度を必ずしも十分には理解しておらず、制度の浸透が依然として大きな課題である―。

 日本で唯一のセンターである「日本医療安全調査機構」が12月7日に、こういった状況を公表しました(機構のサイトはこちら)。

2018年11月の医療事故報告件数、整形外科で4件、消化器科等や3件

2015年10月から、すべての医療機関には、院長など管理者が予期しなかった「医療に起因し、または起因すると疑われる死亡・死産」のすべてをセンターに報告する義務が課せられました(医療事故調査制度)。事故の原因を調査・分析して「再発防止策」を構築し、医療現場に広く共有していくことを目的とする仕組みです(関連記事はこちら)。

センターでは、重大事故について詳細を分析し、すでに(1)中心静脈穿刺合併症に係る死亡の分析―第1報―(2)急性肺血栓塞栓症に係る死亡の分析(3)注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析(4)気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析(5)腹腔鏡下胆嚢摘出術に係る死亡事例の分析(6)栄養剤投与目的に行われた胃管挿入に係る死亡事例の分析—の6つの再発防止策を公表しています。

 医療事故調査制度の流れは、次のように整理できます(関連記事はこちら)。

▼医療事故の発生を確認した管理者は、速やかにセンターへ事故発生の旨を報告する

▼当該医療機関で事故原因を調査【院内調査】し、調査結果をセンターに報告する

▼当該医療機関は、調査結果に基づいて事故の内容や原因について遺族に説明する(調査結果報告書の提示までは義務付けられていない)

▼センターが事故事例を集積、分析し具体的な再発防止策などを練る

医療事故調査制度の概要、「院内調査」を第一に行い、「医療事故調査・支援センター」がそれを補完する格好で調査が行われ、再発防止策に結びつける
医療事故調査制度の概要、「院内調査」を第一に行い、「医療事故調査・支援センター」がそれを補完する格好で調査が行われ、再発防止策に結びつける

 我が国唯一のセンターに指定されている日本医療安全調査機構は、毎月、医療事故報告の状況を迅速に公表しています(前月の状況はこちら、前々月の状況はこちら)。今年(2018年)11月には、新たに31件の医療事故が報告され、制度発足からの累計報告件数は1200件となりました。

 今年(2018年)11月に新たに報告された事故の内訳は、病院から30件、診療所から1件となりました。制度発足からの累計では、病院から1129件(事故全体の94.1%)、診療所から71件(同5.9%)となっています。

医療事故の現況(18年11月)1 181207

 今年(2018年)11月に新たに報告された事故を診療科別に見ると、▼整形外科4件▼消化器科3件▼循環器内科3件▼心臓血管外科3件▼脳神経外科3件―などで多くなっています。制度発足からの累計を見ると、▼外科203件(同16.9%)▼内科145件(同12.1%)▼消化器科103件(同8.6%)▼整形外科102件(同8.5%)―などという状況です。

 

センターへの相談件数は累計6098件、依然「国民の制度への理解」が重要課題

 センターに報告しなければならない医療事故は、医療機関内で生じたすべての死亡・死産事例ではありません。院長などの管理者が▼予期しなかった▼医療に起因し、または起因すると疑われる—事故に限定されます。例えば、火災などに巻き込まれ瀕死の状態で救急搬送された患者が、適切な治療を施したにも関わらず死亡してしまった場合には、一般に「死亡が予期」され、そもそも医療事故に該当しないと考えられるため、センターへの報告は必要ありません。ただし、そうした患者であっても、明らかな処置上のミスなどがあり通常の過程とは異なるプロセスで死亡した場合には、「予期しなかった」ものとしてセンターへの報告が必要となります。

 この点、医療現場では「患者が死亡したが、報告すべき医療事故に該当するだろうか?」という疑問が生じるケースがあります。また、初めて事故を報告する際には「センターへ、どのように報告すればよいのだろうか?」との疑問も生じることでしょう。一方、遺族側には「家族が医療機関で死亡したが、医療事故として報告されていない。事故を隠蔽しようとしているのではないか?」との疑念がわくケースもあるでしょう。

 こうした疑問・疑念の放置は、制度の信頼を失墜させることにつながるため、センターでは相談対応を行っています。今年(2018年)11月には、新たに182件の相談がセンターに寄せられました。制度発足からの累計では6098件にのぼっています。

 今年(2018年)11月に寄せられた新たな相談の内訳は、▼医療機関から77件▼遺族などから88件▼その他・不明17件―となっています。

 医療機関からの相談内容を見てみると、最も多いのは「報告の手続き」に関するもので38件(医療機関からの相談の49.4%)。次いで「院内調査に関するもの」が21件(同27.3%)、となりました。「報告すべき医療事故か否かの判断」は11件(同じく14.3%)にとどまっており、医療現場に制度が相当程度浸透していることが伺えます(関連記事はこちらこちら)。

医療事故の現況(18年11月)3 181207

 一方、遺族などからの相談内容に目を移すと、依然として「医療事故に該当するか否かの判断」がほとんどで、75件(遺族などからの相談の85.2%)となっています。また、こうした該当性に関する相談の中には、「制度開始前の事例」「生存事例」など、そもそも報告対象とならないものも含まれており、一般国民には、制度の内容が十分には浸透していない状況が伺えます。

 
いかに「迅速かつ正しく医療事故を報告する」など、医療現場が適切な制度運用を行ったとしても、一般国民からの理解・信頼がなければ制度の基礎が揺らいでしまいます。一般国民に医療事故調査制度を分かりやすく周知していくことが喫緊の課題と言えるでしょう。
 

センターへの調査依頼は新たに2件、全78件中11件でセンター調査が完了

 前述したように、医療事故調査制度の目的は「再発防止」にあります。このため、まず事故が発生した医療機関が、自ら原因究明に向けた調査【院内調査】を行ことが求められます。自身で体制やプロセスを調べることで、「院内の課題」などを発見・確認し、そこから防止策を「自主的に構築していく」ことが再発防止の近道と考えられるためです。

医療事故の現況(18年11月)2 181207

 今年(2018年)11月に新たに院内調査が完了した事例は23件で、制度発足からの累計では874件となりました。これまでに報告された全1200件の医療事故のうち、72.8%で院内調査が完了していることになります。院内調査のスピードはさらに増加しており、医療機関側の努力、積極的な姿勢が伺えます。

 
 ところで、遺族の中には「院内調査の結果に納得できない」「院内調査が遅い。時間稼ぎをしているのではないか」と感じる人もいることでしょう。またクリニックなど小規模医療機関等では「自院で院内調査を実施することが難しい」ケースもあります(医師会や病院団体などの支援団体によるサポート体制もある)。

 そこで、センターでは、「遺族や医療機関からの調査依頼を受け付ける」体制も整備しています。ただし、「センターが一から調査する」のではなく、「院内調査が時期・内容ともに適切に実施されたのか」という観点での調査が中心となります。

 今年(2018年)11月に、センターになされた調査依頼は2件で、医療機関から1件、遺族から1件という内訳です。制度発足からの累計調査依頼件数は78件(遺族から62件・79.5%、医療機関から16件・20.5%)です。進捗状況を見ると、▼センター調査終了が11件(前月から2件増加)▼院内調査結果報告書の検証中(院内調査が適切に行われたかどうかを確認)が65件▼院内調査結果報告書検証準備作業中が1件▼医療機関における院内調査の終了待ちが1件—となっています。

出典:メディ・ウォッチ

「無痛分娩で障がい」、和解金と病院側が「遺憾の意」 ふるき産婦人科

 無痛分娩で出産した際の医療ミスで長女に脳性まひが残ったとして、両親が産婦人科に損害賠償を求めていた裁判が、大阪高裁で和解しました。

 2011年、京都府に住む母親が京田辺市の「ふるき産婦人科」で、無痛分娩で産んだ長女は脳性まひが残り3歳で亡くなりました。両親は病院などに損害賠償を求めて提訴していましたが、一審の京都地裁は医師の過失を認めながらも障がいとの因果関係を認めず、訴えを退け両親が控訴しました。

 和解は去年12月に成立し、7400万円の和解金からすでに支払われた補償金を差し引いた5840万円を病院側が両親に支払うほか、長女が障がいを負ったことについて「厳粛に受け止め遺憾の意を表す」ことが盛り込まれました。母親は和解前の取材に「このようなことは二度と起きてほしくない」と話していました。

出典:MBS

治療中に猥褻 歯科医師逮捕 鶴見大歯学部付属病院

018年12月、神奈川・横浜市の鶴見大学歯学部付属病院で、歯科医師の29歳の男が、治療中に女性患者にわいせつな行為をした疑いで逮捕された。

準強制わいせつの疑いで逮捕された歯科医師・梅本寛之容疑者(29)は、2018年12月、勤務先の鶴見大学歯学部付属病院で、診療中に患者の20代の女性会社員に、タオルで目を隠した状態で、わいせつな行為をした疑いが持たれている。

警察によると、女性は複数回、治療で通っていて、当日は時間外診療で、診療室内には、ほかに人がいなかったという。

調べに対し、梅本容疑者は、「間違いありません」と容疑を認めていて、警察は、余罪を調べている。

出典:FNN PRIME

画像確認の改善求める 群大病院CT診断ミス 事故調報告書

群馬大医学部附属病院(前橋市)でコンピューター断層撮影(CT)の診断報告書を医師が取り違え、その後患者が死亡した事故で、外部委員を入れた医療事故調査委員会(事故調)がまとめた報告書の概要が23日、分かった。事故後に病院が実施した対策に一定の評価をする一方、画像診断結果の確認不足は事故後も起きているとして、さらなる改善を求めている。

事故は2016年7月、呼吸器外科の医師が70代男性患者を診察した際に発生。電子カルテにあった患者の1年前のCT報告書を、当日作成されたものと誤認した。新しい報告書は胆管がんの可能性がある異常を指摘したが確認されず、男性は17年10月に死亡した。病院は今年3月、事故を公表した。

出典:上毛新聞

青森県立中央病院 医療事故2件で和解 計3900万の支払

青森市の青森県立中央病院で2017年8月、気管支の内視鏡検査後に女性(当時70)が倒れ、その後死亡する医療事故が起きていたことがわかった。また、同年2月に硬膜下血腫の治療で男性(74)の脳を傷つけ、後遺症が残ったことも明らかになった。病院側はいずれも治療上の責任を認め、計約3900万円を支払うことで患者側と今年10月に和解した。

がんCT画像の放置、なぜ相次ぐ? 埋もれる診断報告書

病院によると、女性は17年8月末に肺がんの疑いで検査入院中、午前に内視鏡検査を受けた後、夕方に病室で倒れた。肺の周囲に血液がたまる「血気胸」と診断されて輸血などの治療を受けたが、翌朝に心停止。約1時間後に心拍が再開したが、約2カ月後に多臓器不全で死亡した。

外部の専門家を委員長とする事故調査委員会が遺族の申し出で設けられ、検査自体に問題はなく、発症は予見困難だったと今年6月に報告した。一方で、血気胸の治療にあたった主治医が他の医師に応援を求めていれば死亡が避けられた可能性があると結論づけ、遺族に約2400万円を支払う和解が成立した。

硬膜下血腫の男性は17年2月、自宅で倒れて救急搬送された。血腫を除くためドリル状の治療器具で頭の骨に穴を開ける際に脳を傷つけ、手などのまひや、言葉が時折出なくなるなどの後遺症が残った。病院側はミスを認めて男性らに謝罪し、約1500万円を支払うことで和解したという。

<アピタル:ニュース・フォーカス・その他>

http://www.asahi.com/apital/medicalnews/focus/(林義則)

出典:朝日新聞デジタル

高校球児の靱帯再建手術でミス 尼崎総合医療センター

兵庫県病院局は22日、尼崎総合医療センター(兵庫県尼崎市)で8月に実施した靱帯の再建手術で、使用した金具の設置状況を十分に確認しなかったために再手術が必要となる医療ミスがあったと発表した。患者は同市に住む高校生の野球部員で、再手術により部活などへの復帰が2週間程度遅れることになったという。

同局によると、生徒は右膝の靱帯を損傷し、8月8日に同センターで別の部位の腱を移植する手術を受けた。その際、執刀した整形外科の40代男性医師が一方向からのレントゲン画像だけを見て、固定金具が正常に設置されていると誤認。同16日にコンピューター断層撮影(CT)検査をしたところ、金具がずれていることが分かったという。

生徒は同22日に再手術を受けたが、6カ月のリハビリが必要という。同局は「大変申し訳ない。今後は複数の方向から設置状況を確認する」としている。(前川茂之)

出典:神戸新聞NEXT

体内にガーゼを18年放置 新潟市民病院が医療ミス

新潟市民病院は21日、2000年の手術で新潟市の70代女性の下腹部にガーゼを置き忘れ、今年11月の手術で取り出すまで約18年間放置する医療ミスがあったと発表した。ガーゼの放置に伴う違和感や痛みの訴えはなく、手術後の経過は順調という。

病院によると、ガーゼは縦30センチ、横30センチほど。腹腔(ふくくう)内に丸まった状態で放置されていた。コンピューター断層撮影装置(CT)を使った10月の検査で判明。女性が下腹部の手術を受けたのは00年のみで、その際に置き忘れた可能性が高い。

当時、手術前後でのガーゼの枚数確認が不十分だった恐れがあるとしている。04年からは手術後のエックス線検査でガーゼが残っていないかどうかを確認しており、病院は「今後、作業の徹底に努める」とした。(共同)

出典:日刊スポーツ

心臓の手術中に医療ミス、障害残る可能性 久留米大病院

今年5月、久留米大学病院(福岡県久留米市)で、70代男性に心臓手術をした際に医療ミスがあったことが分かった。男性は低酸素脳症になり、高次脳機能障害が残る可能性があるという。病院側はミスを認め、男性と家族に謝罪した上で、9月に病院のホームページに事故を公表した。

大学側によると、男性は5月に心臓弁の手術を受けた。血管内に入った空気を除去する必要があったが、人工心肺装置のポンプにチューブをさす際に入り口側と出口側を逆にしたため、血管内に空気が送り込まれ、脳内の血流が妨げられ、脳に酸素が十分行き渡らなくなったという。

外部の医師らによる医療事故調査委員会が設置され、「一つのエラーについて、複数のチェックが機能しておらず、間違いに気づいて修正することができなかった」と指摘した。大学側によると、手術は医師や看護師、技師らがあたったが、人工心肺装置を操作するためのマニュアルやチェックリストが適切に機能しなかったという。だが、大学側は取材に「詳しいマニュアルやチェックリストは公表していない」としている。

<アピタル:ニュース・フォーカス・その他>

http://www.asahi.com/apital/medicalnews/focus/(倉富竜太)

出典:朝日新聞デジタル

2018/9までに千件超の医療事故、制度理解は依然進まず

今年(2018年)9月に医療事故調査・支援センター(以下、センター)に報告された医療事故は27件。医療事故調査制度発足から、累計1129件の医療事故が報告され、うち72.4%の817件で院内調査が完了。各医療機関の調査スピードがますますアップしている。ただし国民は、本制度を必ずしも十分には理解していない―。

日本で唯一のセンターである「日本医療安全調査機構」が10月3日に、こういった状況を公表しました(機構のサイトはこちら)。

2018年9月の医療事故報告件数、外科や内科などで3件

すべての医療機関は、院長など管理者が予期しなかった「医療に起因し、または起因すると疑われる死亡・死産」のすべてをセンターに報告する義務を負います(医療事故調査制度、2015年10月スタート)。医療事故調査制度は、事故の原因を調査・分析して「再発防止策」を構築し、医療現場に広く共有することを目的としています。

センターでは、これまでに重大な事故について詳細を分析し、(1)中心静脈穿刺合併症に係る死亡の分析―第1報―(2)急性肺血栓塞栓症に係る死亡の分析(3)注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析(4)気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析(5)腹腔鏡下胆嚢摘出術に係る死亡事例の分析(6)栄養剤投与目的に行われた胃管挿入に係る死亡事例の分析—という6つの再発防止策を公表しています。

医療事故調査制度の流れをお浚いすると、大きく次のように整理できます(関連記事はこちら)。

▼医療事故の発生を確認した管理者は速やかに、センターに事故発生の旨を報告する

▼当該医療機関で事故原因を調査【院内調査】し、調査結果をセンターに報告する

▼当該医療機関は、調査結果に基づいて事故の内容や原因について遺族に説明する(調査結果報告書を提示することまでは不要とされている)

▼センターが事故事例を集積、分析し具体的な再発防止策などを練る

医療事故調査制度の概要、「院内調査」を第一に行い、「医療事故調査・支援センター」がそれを補完する格好で調査が行われ、再発防止策に結びつける
医療事故調査制度の概要、「院内調査」を第一に行い、「医療事故調査・支援センター」がそれを補完する格好で調査が行われ、再発防止策に結びつける

我が国唯一のセンターに指定されている日本医療安全調査機構は、毎月、医療事故報告の状況を迅速に公表(前月の状況はこちら、前々月の状況はこちら)。今年(2018年)9月には、新たに27件の医療事故が報告され、制度発足からの累計報告件数は1129件となりました。

2018年9月に新たに報告された事故の内訳は、病院からが25件、診療所からが2件で、制度発足からの累計では、病院から1061件(事故全体の94.0%)、診療所から68件(同6.0%)となっています。

2018年9月に新たに報告された事故を診療科別に見ると、▼外科3件▼内科3件▼循環器内科3件▼産婦人科3件―などで多くなっています。制度発足からの累計を見ると、▼外科193件(同17.1%)▼内科140件(同12.4%)▼消化器科98件(同8.7%)▼整形外科94件(同8.3%)―などという状況です。
医療事故の現況(2018年9月)1 181003

センターへの相談件数は累計5749件、依然として「国民の制度への理解」が重要課題

前述したとおり、センターに報告しなければならない医療事故は、医療機関内で生じたすべての死亡・死産事例ではなく、そのうち「院長などの管理者が▼予期しなかった▼医療に起因し、または起因すると疑われる—もの」に限定されます。火災などで瀕死の状態で救急搬送され、適切な治療を施したにも関わらず死亡してしまった場合に、一般に「死亡が予期」され、そもそも医療事故に該当しないと考えられるためです。もっとも、そうした患者であっても、明らかな処置上のミスなどがあり、通常の過程とは異なるプロセスで死亡した場合には、「予期しなかった」ものとして報告が必要となります。

この点、医療現場では「患者が死亡したが、報告すべき医療事故に該当するか?」という疑問が生じるケースがあります。また、初めて事故報告をする際には「センターへ、どのように報告すればよいのか?」との疑問も生じるでしょう。一方、遺族側には「家族が医療機関で死亡したが、医療事故として報告されていないようだ。事故を隠蔽しようとしているのではないか?」との疑念がわくケースもあるかもしれません。

こうした疑問・疑念を放置することは、制度の信頼を揺るがせ、基盤を脆弱にしてしまうため、センターでは相談対応を行っています。今年(2018年)9月には、新たに120件の相談がセンターに寄せられました。制度発足からの累計では5749件にのぼっています。

2018年9月に寄せられた新たな相談の内訳は、▼医療機関から49件▼遺族などから58件▼その他・不明13件―となっています。

医療機関からの相談内容を見てみると、最も多いのは「報告の手続き」に関するもので26件(医療機関からの相談の53.1%)。次いで「院内調査に関するもの」が14件(同28.6%)、「報告すべき医療事故か否かの判断」が7件(同じく14.3%)となりました。医療現場への制度の浸透が強く伺えます(関連記事はこちらこちら)。

一方、遺族などからの相談内容に目を移すと、依然として「医療事故に該当するか否かの判断」が大半を占め、42件(遺族などからの相談の72.4%)となっています。また、こうした該当性に関する相談の中には、「制度開始前の事例」「生存事例」など、そもそも報告対象とならないものも含まれており、「医療現場と一般国民との医療事故調査制度に対する認識のズレ」は、広まる一方と言わざるを得ない状況です。いかに医療現場が正しく報告を行い、適切に制度を運用していても、一般国民の信頼がなければ制度の礎は脆くなります。今一度、一般国民に医療事故調査制度を周知していくことが必要です。
医療事故の現況(2018年9月)3 181003

センターへの調査依頼は新たに2件、全75件中8件でセンター調査が完了

前述したように、医療事故調査制度の目的は「再発防止」です。このため、まず事故が発生した医療機関が、自ら原因究明に向けた調査【院内調査】を行ことが求められます。院内調査の過程で自院の体制を点検し、再発防止策を構築することが再発防止の近道と考えられるためです。

今年(2018年)9月に新たに院内調査が完了した事例は30件で、制度発足からの累計では817件となりました。これまでに報告された全1129件の医療事故のうち72.4%で院内調査が完了している計算です。院内調査のスピードはますまs増加しており、医療機関サイドの努力が伺えます。
医療事故の現況(2018年9月)2 181003

ところで、遺族の中には「院内調査の結果に納得できない」「院内調査が遅い。時間稼ぎをしているのではないか」と感じる人もいることでしょう。またクリニックなど小規模医療機関等では「自院で院内調査を実施することが難しい」ケースもあります(医師会や病院団体などの支援団体によるサポート体制もある)。

そこで、センターでは、「遺族や医療機関からの調査依頼を受け付ける」体制も整備しています。ただし、一から調査するのではなく、「院内調査が時期・内容ともに適正に実施されたか」という観点での調査が中心となります。

今年(2018年)9月に、センターになされた調査依頼は遺族からの2件でした。制度発足からの累計調査依頼件数は75件(遺族から60件・80.0%、医療機関から15件・20.0%)です。進捗状況を見ると、▼センター調査終了が8件(前月から1件増加)▼院内調査結果報告書の検証中(院内調査が適切に行われたかどうかを確認)が66件▼院調査結果報告書の準備作業中が1件—となっています。

出典:メディ・ウォッチ

両顎骨折患者に誤って「おかゆ」 骨にずれ、再手術必要に

兵庫県災害医療センターは26日、上下の顎を骨折した40代の男性患者に流動食を提供するはずが、誤って2日間、おかゆを提供していたと発表した。男性患者が骨折した顎で飲食したため、固定していた骨にずれが生じ、再手術が必要になったという。

同センターによると、患者は7月25日にミニバイクでトラックに追突し、救急搬送された。両顎を含め、顔面に多発骨折があったことから8月10日に骨を正常な位置に戻して固定する手術を受けた。

執刀した30代の女性医師は、担当医の20代男性医師に流動食を指示したが、男性医師が食事を頼む際に「全粥(ぜんがゆ)食」と誤って記載した。患者が完食したこともあり、看護師らはミスに気付かなかった。後日の検査で骨のずれが見つかり、食事の提供ミスが発覚した。

同センターは「顔面骨折後の食事は基本的に流動食から開始するということが、院内で共通認識としてなかった。今後は食事内容を担当医と上級医でダブルチェックしていく」としている。(前川茂之)

出典:神戸新聞NEXT