松本市立病院で「ホルマリン」を5人に誤投与

長野県松本市立病院で2015年11月17日、健康診断で胃の内視鏡検査を受けた男女計5人に対し、「ホルマリン」を誤って投与したと発表しました。

投与されたのは病理検査で使用する劇物「ホルマリン20%固定液」20mlで、発がん性が指摘される「ホルムアルデヒド]が1.48g含まれていました。それらが、胃内視鏡検査を受診した5人に誤って胃に直接投与されました。本来は胃の蠕動(ぜんどう)を抑制する薬剤「ミントオイル」を投与するはずでした。

5人は県内に住む30~50代の男女で健康への影響は不明とのことです。誤投与された5人のうち3人が胃の炎症で入院しました。今後も、経過観察していくそうです。

今回の医療ミスの原因としては、前日に女性看護師が薬剤を置く場所に誤ってホルマリンを置いており、名前を記したラベルは張られていたが、ともに茶色のプラスチック製容器に入っており、医師や同席した看護師も気が付かずに、容器を取り違えて投与されてしまいました。検査直後に異臭がしたため、医師が誤投与に気付いたもの、時既に遅く、今回の医療事故となってしまいました。

病院は「劇物ホルマリンの管理が不十分だった。ホルムアルデヒドの影響はないとみられるが、5人の健康診断を継続する」と家族に陳謝し、保健所にも報告済みとのことです。

今回の医療事故はやはり、「劇薬」の管理の甘さに原因がまずあると考えられます。また、ミスが重なった形ですので、チェックの体制を、組織ぐるみで取り組んでいく必要があるのではと思います。

慈恵会医科大学附属病院の青戸病院からの医療事故報告

2002年に慈恵会医科大学附属病院の青戸病院で、手術により60歳男性患者が脳死となり1ヶ月後に死亡するという医療事故がありました。

前立腺癌の患者に対し、担当医師3人が腹腔鏡手術を行いました。しかし、うまくいかずに大量の術中出血を起こし、それでもより確実な開腹手術をせずに腹腔鏡下手術を続行し、開始からほぼ12時間後にようやく切り替えました。このため、手術終了後に患者は大量出血による脳死状態になり、約1カ月後の12月8日にお亡くなりになりました。

腹腔鏡下手術とは、腹腔鏡という医療器具を用いた高度先端医療です。これは、従来の開腹手術と比較して、患者の負担が小さく、術後の臥床期間を短縮することができるメリットがあります。しかし、手術の術野が狭く、遠近感が掴み難いなど難易度が高いというデメリットがありました。

この医師ら3人は腹腔鏡下手術の執刀経験がなく、さらに悪いことに、1名だけは以前に腹腔鏡手術の助手を2回務めていたが執刀医として実施したことはなく、他の2名の医師に至っては腹腔鏡手術の見学すらありませんでした。にもかかわらず、手術を無理に進め、患者を死に至らしめた事故であります。

 

この事故に対して、慈恵医大病院は、青戸病院医療事故のお詫びと題して、報告書を開示しています。概要としては、謝罪はもちろんのこと、事故の原因についての説明、ご家族に対する説明不足があったこと、院内の体制についての不備など、多角的に観点から報告がなされていました。さらに、今後の再発防止策も記載されており、過ちを認め、真摯に受け止めていることが感じられました。

もちろん、ご遺族にとっては到底許しがたいことではあることでしょう。亡くなられた患者さま、ご遺族のかたがた、お悔やみ申し上げます。

しかし原因を明らかにし、受け止め、今後の改善を図ろうとする本病院は、良い対応なのではないかと思います。こうした医療に対する誠意ある意識が、医師、病院、医療界全体へと徐々に広がっていけば良いと思います。広がっていくべきです。

京都大学医学部付属病院で機器の取り違え医療ミス

2011年11月、京都大学医学部付属病院で手術を受けた50歳代の男性患者が、透析用の機器の取り違えで死亡する医療ミスがありました。

男性は元々、腎不全を患っていたため透析治療をあわせて受けており、機器を交換した約3時間後に容体が急変しそのまま亡くなりました。原因としては、人工透析用ではない別の機器が装着されていた事によるものでした。機器は形が似ている上、隣り合わせに保管されており、交換した看護師や医師ら3人は機器が大きいなどの違和感があったにもかかわらず確認を怠ったといいます。

その後の調査委員会では、大きく下記の問題があることが報告されました。

  1. 医師・看護師の教育不足
  2. 類似の機器が近くに置いてあるなど、物品管理体制の不備
  3. チェック体制が整っていない
  4. 過去の医療事故の教訓が生かされていない点

報告書によると、形が似ている血液濾過器(人工透析機器)と血漿分離器(誤って装着した機器)が棚に並び、内容が一見して分かるラベルもなかったそうです。看護師と当直の医師2人は、器具の扱いの知識や経験が不足し、3人の間で確認作業も一切ありませんでした。しかも、ひどいことに、夜間や休日は医師31人中、確実に扱えたのは7人だけだったとのことです。

また、過去に、京大病院では精製水とエタノールを取り違え患者が死亡する事故が発生しており、その教訓が病院体制の改善に活かされておらず、同様の事故が起こっているのは極めて深刻な問題だとしている。

今回の医療過誤は、教訓を活かせば簡単に防げたと思います。少し考えるだけでも、ラベルで分かるように管理する・医師と看護師によるダブル/トリプルチェックを行うなどしていれば救えた命なだけに悔しさが残ります。今後も改善が見られないのであれば、こんな病院は無くなれば良いと思います。

医療事故再発防止へ新制度始まる!

2015年10月から、「医療事故調査制度」がスタートしました。

医療ミスや医療過誤といった、医療事故の減少に向けた一歩となることを期待します!

医療事故調査制度とは

予期せぬ死亡事故が起きた場合、病院側に対し、以下のことを義務付けた制度です。

    第三者機関である医療事故調査・支援センターに届け出を行うこと
    病院側で内部調査を行い、遺族に説明する
    支援センターへ報告すること

そして、注目すべきは、仮に遺族が病院の内部調査に納得がいかない場合には、支援センターによる再調査を依頼することができることになった点です。
また、支援センターは報告された事故の調査結果を分析し、同じような事故の再発を防止するための策を考えて医療機関へ広く伝えるということになっています。

今までタブーとされてきた、医療事故に対する対応に、まさにメスを入れようとする制度だと思います。

ですが、正直なところ、すぐに効果が現れないのだろうなと思います。

病院側のコスト面の負担であったり、事故と認めたくない体質があったりと、課題は多いかと思います。

もしかしたら制度が形骸化してしまうかもしれません。

それでも、泣き寝入りしてきた遺族や、世論の変化のきっかけとなれば、徐々に制度がブラッシュアップされて、いい感じに運用されるのではないでしょうか。

この制度の目的である、「再発防止」。これはまさに医療事故で悲しむ人を減らすという考えだと思うので、是非とも期待したい制度です。

東京女子医大プロポフォール投与事件

本件は、東京女子医大病院で2014年2月、麻酔薬プロポフォールの大量投与後に2歳男児が死亡した事件です。

そもそも、プロポフォールは副作用が大きく、十分な監視下での投与が必要です。さらに、小児への投与方法が確立されていない薬剤です。

特に、薬剤の使用方法には、集中治療中の小児への投与を禁忌と明記されています。

にもかかわらず、本事件では、たった2歳の男児に、「成人用量」の2.7倍もの量が投与されていたことが判明しました。

2歳の平均体重は10Kg程度ですから、単純に体重だけで考えると、20倍ほどの量が投与されていたことになります。

加えて、投与量がピークに達した時間帯に医師の署名が医療記録になかったこともわかっています。

危機管理や、安全性への配慮が欠けている事件であり、命を預かる病院とは思えないほどの杜撰なものだと言えます。

たった2年で、この世を去ることになった事が非常に悔やまれます。

ご家族もさぞ苦しいことでしょう。許されざる病院だと思います。

東部地域病院の患者と家族に対する対応があまりにもひどい

今回は、とある家族の悲痛な叫びを紹介しようと思います。
この方は東部地域病院にお父様が入院していたそうですが、その時のあまりの対応の不誠実さに驚いています。
twitter(アカウント名@IndsRyohei)でつぶやかれた、悲しみ、悔しさ、後悔、怒りの詰まった生の声を抜粋します。

病院の先生から病状の説明もなく転院させた

父親が今から五ヶ月前に亡くなりました。病院へ救急車で運ばれ入院し、先生から病状の説明もされずただ肝臓の働きが良くなったから一般病院紹介され転院し転院先の病院で二週間後に亡くなりました。

転院先の病院に緊急病院での検査経過データが送られて来なかったからわからず新たに検査したら肝硬変の末期だと先生から説明受けてそれから二週間後に亡くなり、随分緊急病院だと言っても病状の説明ないのは、ひどいし緊急病院は説明ないまま患者さんを転院だと言って、先生も放り投げる物なのかと思い

父親が亡くなってから五ヶ月間、病院の先生に最初に説明されず、転院先の病院ではリハビリを中心に歩けるようになったら家に帰れる様にと楽園に行った話を持ちかけ先生も最後まで緊急病院で見ないで放り投げたことがひどいし、今でもずっと思い続けてます。裁判かけても逃げ道を作り負けるだろうから

どうすればできるか悩んでます。皆さんの中で今までに病院側での出来事がありましたら聞かせて欲しいです

群馬医大の連続医療ミス問題で医療事故調査委員会が初会合

群馬大学医学部附属病院で肝臓の切除手術後に患者の死亡が相次いだ問題で、外部の有識者だけで構成する医療事故調査委員会(委員長・上田裕一奈良県総合医療センター総長)が2015年8月30日、東京都内で初めて開かれました。

群馬医大病院は同3月に腹腔鏡手術の報告書を公表しましたが、調査委員12人のうち5人を占める外部委員がほとんど出席しないなどの不備が指摘され、一から再検証することとなりました。

この日の委員会では、2007~14年に第2外科で肝臓や胆道、膵臓の手術後約90日以内に死亡した30人の症例などが病院側から提示されました。

これらはいずれも同じ執刀医である須納瀬 豊(すのせ・ゆたか)によるものと言います。

委員会は月に1、2回開かれ、看護師や遺族ら関係者から幅広く意見を聴き、再発防止策などを検討することになります。

30人もの命を奪った大量殺人鬼とそれを見過ごした群馬医大病院について、本サイトでは今後も継続的に経過を見ていきます。

江戸川病院で医療ミスか。25歳男性が検査後に死亡。

2013年12月に江戸川病院で佐藤雅英さんが病院で亡くなりました。享年:25歳という若さでした。

今回問題となっているのは、肝生検という検査の直後に亡くなっているという事です。

肝生検とは
腹部に生検針を刺し、肝臓の組織の一部を採取する検査です。臓器の一部を採取するわけですから、もちろんリスクはあります。特に、肝生検には、絶対的禁忌が設けられています。長時間の出血や、血小板減少等の血液凝固作用の異常がある場合で、大量失血の危険性が高まる。

この検査直後に容体が急変しており、医師も肝生検により出血したと説明していました。

にもかかわらず、病院側は、佐藤さんの死因を「悪性リンパ腫」によるものだと死亡診断書に記載するという不可解極まりない対応をしています。

ご遺族は、絶対的禁忌を侵して不必要な検査を行い死なせたとして、江戸川病院に対し医療過誤訴訟を起こしました。

訴えに対し江戸川病院は、「訴状を見ていないのでコメントできない。」と説明をしており、若者の尊い命が失われたにも係わらず、不誠実な対応をとってます。