京大病院、医療ミス重なり男性死亡 誤点滴や蘇生措置で

 京都大病院(京都市左京区)は19日、薬の誤点滴や蘇生時のミスが重なり、入院していた男性患者が死亡したと発表した。事故の発生時期や患者の年齢について、京大病院は家族の強い意向があるとして、公表しなかった。

 京大病院によると、死亡したのは心不全と腎臓機能の低下で入院していた成人男性。CT(コンピューター断層撮影)検査のため、腎臓への負担をやわらげる作用のある炭酸水素ナトリウムを点滴した際、誤って本来必要な濃度の6・7倍の製品を投与した。男性は点滴中や点滴後に、痛みやしびれなどの異常を繰り返し訴えたが、医師や看護師はミスに気づかなかった。

 さらに、検査から3時間後に男性が心停止した際、蘇生措置をした医師が、血液を固まりにくくする薬を男性が飲んでいることを把握していなかったため、大量出血を招いた。男性の意識は戻らず、6日後に出血性ショックによる多臓器不全で死亡した。

 宮本享病院長は会見で、「期待を裏切る結果となり、心よりおわび申し上げる。いくつものミスが重なり、患者の訴えを的確に受け止めることができなかった」と話した。再発防止策として、院内マニュアルや電子カルテ入力システムの改訂、臨時の講習会を実施しており、医師、看護師、薬剤師の連携を強化するとしている。(野中良祐、向井大輔)

出典:朝日新聞DIGITAL

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