高知医療センターが事故2件公表 吸入薬を注射し一時心肺停止

高知医療センター(高知市)は12月9日、2016年7月に投薬ミスなどで患者が一時心肺停止となる医療事故が2件あった、と公表した。2件とも患者に後遺症などはないという。高知県・高知市病院企業団議会の議員協議会で吉川清志院長が報告した。

報告によると、1件は入院中の70代女性に対し、肺治療のため吸入で投与する予定の抗菌剤を、看護師が誤って静脈注射で投与。一時心肺停止となった女性は心肺蘇生を行うなどして回復したが、処置の際に肋骨(ろっこつ)が折れた。

高知医療センターでは、薬剤の投与方法は医師が電子カルテに記入して指示。電子カルテには「吸入」の指示が記入できないシステムになっており、吸入の場合はいったん「注射」と記入し、コメント欄で吸入を指示することが慣例となっていた。看護師は別病棟から異動してきており、この慣例が徹底できていなかったという。

出典:高知新聞

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