静岡がんセンター

投与ミスで死亡 抗癌剤データ記録せず 静岡がんセンター

 県立静岡がんセンターは14日に記者会見し、抗がん剤の投与ミスで昨年9月に県東部に住む60代の男性が死亡する医療事故があったと発表した。抗がん剤の副作用で肝機能が低下していたのにも関わらず、担当医が投与を続けたのが原因。抗がん剤投与のチェック体制を強化する再発防止策をとった。

 センターによると、男性は直腸がんが肝臓に転移した末期患者で、昨年7月中旬から内服の抗がん剤治療を通院しながら受けた。この抗がん剤は肝機能障害の副作用の恐れがあり、治療計画は「3週間の服用後に投与を1週間やめる。週1回の血液検査で肝機能に問題がなければ投与を続ける」となっていた。

 投与休止期間の4週目に実施した血液検査が肝機能の急低下を示したが、担当医は検査データをカルテに記載せず投与を継続。男性は8月下旬に肝機能障害を起こし緊急入院、10日後に肝不全で死亡した。担当医は病院の調査に「肝機能が悪化したデータを確認したか記憶がない」などと説明しているという。

 センターは今年5月、遺族と示談が成立した。センターは「内服型の抗がん剤は点滴型に比べてデータのチェックが甘かったが、薬剤師と看護師にもチェックを義務付けた。ご家族に心よりおわび申し上げる」としている。【島田信幸】

出典:毎日新聞

インスリン投与で意識障害 患者死亡も「関係不明」 静岡県立がんセンター

静岡県立静岡がんセンターは29日、糖尿病の既往歴がある60代のがん患者の男性に必要以上のインスリンを投与し、意識障害に陥る医療事故があったと発表した。男性はその後、死亡。センターは「医療事故との因果関係は明らかではない」と説明している。

センターによると、男性は上顎がんで入院していた。4月に血糖値を改善するため、医師が看護師に指示してインスリンを投与。その際、電子カルテに記載した指示内容が正確に伝わらず、短時間に必要量以上を投与、男性は低血糖状態による意識障害に陥った。

医師らは当日夜に異変に気付き処置をしたが、男性は8日後に死亡した。

センターは院内調査委員会を設置して検証。4月末に「男性はがんの進行や、その他の複合的な原因で死亡した。情報伝達については病院組織としての過失だ」とする報告書をまとめた。家族に謝罪しており「同様の事故を起こさないよう再発防止に努める」とのコメントを出した。

出典:静岡がんセンター