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「ガーゼ置き忘れ」医療ミス警鐘 近藤特任助教、論文で事例紹介

手術で体内にガーゼを置き忘れる事例が後を絶たない。千葉大医学部付属病院の近藤健特任助教(総合診療)は、置き忘れの具体的な事例を紹介し、警鐘を鳴らす論文を米医学誌に掲載。「手術の前後でガーゼの数を数えるなど、国がマニュアルを作るべきだ」と訴えている。

医療の質の向上を図るための公益財団法人「日本医療機能評価機構」(東京)の報告書によると、体内にガーゼが残されていたという医療機関からの報告は2014年は28件で、15年に16件に減ったものの、16年は増加して22件だった。だが、この件数も同機構に報告義務がある大学病院や国立病院のみ。私立、個人病院も含めるとさらに増えるが、件数は把握できていない。

10年10月から5年間に同機構に報告があった122件を分析すると、置き忘れの期間は手術当日が最も多かったが、21年以上も6件あった。診療科別では、外科▽心臓血管外科▽産婦人科--の順に多かった。

置き忘れたガーゼに菌が付着していたら合併症を発症する恐れがあり、死亡したケースも報告されている。一方、日本医療安全学会によると、置き忘れ防止のための確認方法などは各医療機関に任されており、共通の手順は定められていない。

近藤特任助教の論文は今年2月、米医学誌「ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン」に掲載された。取り上げたのは、40代の女性が、6年前と9年前に帝王切開手術を受け、どちらかの手術でガーゼを置き忘れられたとみられる事例。女性は腹部の膨張感を感じて病院を受診し、レントゲンを撮ったところ、二つのガーゼが見つかった。開腹手術でガーゼを取り除くと、膨張感は解消したという。

女性は帝王切開手術を受けた産婦人科の病院に相談に行ったが、病院はミスとは認めなかったという。一般的に、カルテは法定で義務付けられた5年間しか保管されておらず、他に手術を受けていないことを証明することも難しいという。

近藤特任助教は取材に、「身体的負担に加え、経済的負担をかけることになったのは悲劇だ。医療の治療法などは発展しているが、安全面は進んでおらず、現在の医療システムに警鐘を鳴らしたい」と話している。【信田真由美】

出典:毎日新聞

日本医師会 医療ミス等繰り返す医師27人に指導・勧告

医療ミスや不適切な医療行為を繰り返していたとして、日本医師会は、平成25年度からの4年間で、合わせて27人の医師に対し、再発防止のための指導や勧告を行っていたことがわかりました。
医療ミスや不適切な医療行為を繰り返す医師は「リピーター医師」と呼ばれ、実態の把握や再発防止が課題となっています。

こうした中、日本医師会は、平成25年に「指導・改善委員会」を設置して対策を強化していて、その結果、平成25年度から28年度までの4年間で、合わせて27人の医師に対し、再発防止のための指導や勧告を行っていたことがわかりました。

内訳は、平成25年度に2人、平成26年度に10人、平成27年度に7人、平成28年度に8人で、医師の名前やミスの内容は明らかにしていません。

これについて、日本医師会は「あくまで再発防止のため自主的に進めている取り組みであり、医師の名前などの公表は前提としていない。指導や勧告の仕組みの導入によって、再発防止に向けた一定の成果をあげていると考えている」としています。

出典:NHK NEWS WEB

16年6月に報告された医療事故は34件、累計で285件

今年(2016年)6月に医療事故調査・支援センター(以下、センター)に報告された医療事故は34件で、制度発足(2015年10月)から累計で285件の医療事故が報告された。また、院内調査が済んだものは累計で92件、センターへの調査依頼は同じく4件となった―。

こうした状況を、日本で唯一のセンターとして指定されている日本医療安全調査機構が8日に公表しました(関連記事はこちら)(機構のサイトはこちら)。

285件の医療事故のうち32%で院内調査が完了、センターへの調査依頼は4件

医療事故調査制度は、「医療に起因し、または起因すると疑われる死亡または死産」のうち「管理者が予期しなかったもの」すべてをセンターに報告し、当該医療機関やセンターで再発防止策を探る仕組みです(関連記事はこちら)。

昨年(2015年)10月からスタートしており、日本医療安全調査機構は、医療事故の報告状況などを毎月公表しています。

それによると、今年(2016年)6月には、医療事故が34件報告され、制度発足からの累計報告数は285件となりました。

今年6月の報告はすべて病院からで、▽消化器科6件▽内科5件▽外科4件▽循環器科4件―などという状況です。

2016年6月に34件の医療事故が報告され、累計で285件となった
2016年6月に34件の医療事故が報告され、累計で285件となった

また医療機関からセンターへの相談は、今年6月には131件寄せられ、制度発足からの累計では1381件となっています。相談内容は、「院内調査」に関するものが50件でもっとも多く、次いで「医療事故に該当するか否かの判断」と「医療事故報告に関する手続き」がそれぞれ27件となっています(複数回答)。

医療事故調査・支援センターへの相談は2016年6月に131件寄せられ、うち50件は院内調査に関するものであった
医療事故調査・支援センターへの相談は2016年6月に131件寄せられ、うち50件は院内調査に関するものであった

 報告対象となる医療事故かどうかは、前述のように「医療に起因し、または起因すると疑われる死亡または死産」のうち「管理者が予期しなかったもの」か否かで判断しますが、ケースによっては判断が難しいことがあります。

そのため医師会や病院団体、学会などが調査のみならず判断においても「支援」を行うことになっていますが、この支援内容にはバラつきがあることが課題となっています。そこで厚生労働省は6月24日に関係法令(医療法施行規則など)の改正を行い、支援団体(医師会や病院団体など)とセンターが意見交換を行う場(支援団体連絡協議会)を設置して、バラつきの解消を行うこととされています(関連記事はこちらこちら)。

 

医療事故が発生した医療機関では、まず院内での調査を実施します。今年6月に新たに院内調査が済んだのは14件で、制度発足からの累計で92件となりました。報告された285件の32%で院内調査が済んでいる状況です。

2016年6月に新たに院内調査が14件完了し、92件となった
2016年6月に新たに院内調査が14件完了し、92件となった

 また、医療機関あるいは遺族からセンターへの調査依頼は今年6月には2件(医療機関から1件、遺族から1件)あり、制度発足からの累計で4件となりました。医療機関からの調査依頼は初めてのことです。

出典:メディ・ウォッチ

抗がん剤医療事故 6年3カ月間で228件 死亡例20件

 国内で起きた医療事故情報を収集する公益財団法人・日本医療機能評価機構(東京都)は28日、抗がん剤に関する事故が6年3カ月間で228件に上ったとの調査結果を公表した。平均すると1カ月に3件程度になる。患者の死亡例は20件、障害の残る可能性の高い例は26件で、全体の2割が重大な事故だった。抗がん剤はがんの有効な治療法だが、使い方を誤った時のリスクは高く、同機構は医療関係者らは注意を呼びかけている。

 調査は2010年から現在の方法で統計を取り始め、今年3月までの6年3カ月間の結果をまとめた。

 最も多かったのは「血管外への漏れ」(68件)で、副作用など患者の容体悪化53件▽過剰投与34件▽投与日・日数間違い11件▽薬の種類の間違い10件▽患者の間違い6件−−などと続く。

 半数以上の128件は看護師などの投与に伴うミスだったが、医師の処方の誤りも41件あった。個別のケースでは、薬剤師が暗算したことによる薬の濃度の間違いや、治療計画作成時の薬剤師の数値入力ミスなどが起きていた。【野田武】

出典:毎日新聞

医療事故調査制度の発展を 被害者の会10周年シンポ

医療事故の被害者らでつくる「医療の良心を守る市民の会」が26日、発足10年を記念するシンポジウムを東京都内で開き、参加者からは昨年10月スタートの医療事故調査制度に関し「現場の管理者だけでなく医師会や地域の大学、患者が連携して制度を発展させる必要がある」と意見が出た。

医療従事者や弁護士ら約100人が参加した。厚生労働省医療安全推進室の平子哲夫室長は、調査制度の対象となる「診療に関連した予期せぬ死亡事案」について「現場で第三者機関への届け出対象とするか判断に迷う事案もある」と説明した。

医療機関ごとに判断にばらつきが出る状況を防ぐため中央と地方に連絡協議会を設置するよう省令改正したことを受け「研修などを通じて考え方が共有されていくのではないか」と述べた。

出典:産経ニュース

世界初「スマート治療室」 ネットで医療ミス防止へ

様々な医療機器をインターネットでつなぐ世界初のスマート治療室が公開されました。オールジャパンの技術を結集して医療ミスを防ぎます。

東京女子医科大学などが導入するスマート手術室は、電気メスやX線、麻酔器などの医療機器をインターネットでつないで連携させることで、医療事故の25%程度を占める医療機器の設定でのミスを防ぎます。また、日本が強みを持つ産業用ロボットなどの最先端の技術を活用し、手術に関わるスタッフの負担を減らします。日立製作所など13社と5つの大学が連携し、数年後には海外にも売り込む計画です。

出典:テレビ朝日

医療事故調見直しに向け検討会設置へ- 四病協・総合部会

四病院団体協議会(四病協)は25日の総合部会で、来月下旬に迫る医療事故調査制度の見直し期限に向け、制度の現状や見直しに向けて話し合う検討会を内部に設置することを決めた。【敦賀陽平】

同制度は、2014年6月の改正医療法の成立を受け、昨年秋にスタート。同法の付則では、制度の見直しについて検討した上で、公布後2年以内に法制上、必要な措置を講じるとしており、来月下旬に期限を迎えるが、現段階で具体的な方向性は決まっていない。

25日に記者会見した全日本病院協会の西澤寛俊会長は、「自民党などのヒアリングで四病協として対応しているが、見直しや現状を話し合い、今後、病院団体としてどう対応していくか検討する」と述べた。

■療養病床、「先に廃止への対応の議論を」
一方、この日の部会では、医療療養病床(25対1)と介護療養病床の在り方を検討するため、来月1日に社会保障審議会の下に設置される特別部会についても意見を交わした。

介護療養病床に関しては、18年3月末に廃止期限を迎えるほか、医療療養病床(25対1)についても、同月末に看護配置が認められなくなる。厚生労働省の有識者検討会は今年1月、患者の状態などに応じた新たなサービス提供の類型案をまとめており、特別部会では、この類型案に関する具体的な対応を話し合う。

西澤会長によると、同日の総合部会では、類型案の議論に入る前に、そうした療養病床の廃止への対応を検討するよう求める意見が出たという。

出典:医療介護CB NEWS

「不必要な手術?」小児甲状腺がん家族会が実態解明要請

東京電力福島第一原発事故後の県民健康調査で小児甲状腺がんが多数見つかっている問題で、がんと診断された子どもたちの保護者でつくる「311甲状腺がん家族の会」は12日、「過剰診断」によるがんの「多数診断」の可能性が指摘されていることを受け、「不必要な手術をしたのなら許されない」と、福島県側に実態解明を求める要請書を出したことを明らかにした。
要請書は家族会の代表世話人である河合弘之弁護士名で、県民健康調査検討委員会座長の星北斗医師あてに出した。

同検討委は先月、県民健康調査では「甲状腺がんの罹患(りかん)統計などから推定される有病数に比べて数十倍のオーダーで多い甲状腺がんが発見されている」とした上で「将来的に臨床診断されたり、死に結びついたりすることがないがんを多数診断している可能性が指摘されている」とする「中間とりまとめ」を公表した。

将来的に死に結びつかないような、こうしたがんを網羅的一斉診断で見つけてしまうことを、疫学専門家らは「過剰診断」と呼ぶ。

これに対して家族会は、手術で甲状腺を摘出され、不安を抱える患者家族の証言などをもとに「手術を受けた子どもの7割以上にリンパ節転移があり、7割は1センチ以上の腫瘍(しゅよう)。肺転移している例もある」と指摘。要請書で「いったい何割、何例が不必要な手術だったのか。過剰治療や医療過誤が起きているのか、第三者検証機関で実態を解明すべきだ」と求めた。

県の県民健康調査課は「要請内容を精査し、対応を検討したい」としている。

出典:朝日新聞DISITAL